Sont réputés approuvés, en application des dispositions de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale et des deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, les accords nationaux de bon usage des soins publiés ci-dessous et conclus le 23 juillet 2003 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes MG France. ACCORD NATIONAL DE BON USAGE DES SOINS SUR LES PRESCRIPTIONS DE TRANSPORTS Entre, d'une part, M. P. Costes, président de la Fédération française des médecins généralistes MG France, Et, d'autre part, Monsieur J.-M. Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ; Mme J. Gros, présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole ; M. G. Quevillon, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes. Préambule Les dépenses de transports, et notamment les dépenses de transports en ambulance, sont en forte augmentation depuis plusieurs années. Elles augmentent globalement de 10 % par an en moyenne entre 2000 et 2002. On constate de fortes disparités selon le mode de transport prescrit : les dépenses de transports en ambulance ont augmenté de 31 % entre 2000 et 2002, celles des transports assis de 16 %. Pour 2003, l'évolution des dépenses de transports en ambulance pourrait dépasser 15 %, et celle des transports assis (VSL et taxi) pourrait atteindre 23 %. 47 % de la dépense est prescrite par des médecins libéraux (les médecins libéraux généralistes prescrivent 45 % des dépenses du secteur libéral et les médecins spécialistes 55 %), alors que 53 % des dépenses sont prescrites par des praticiens en établissement. Cette répartition est stable entre 2001 et 2002. Le code de la sécurité sociale définit les conditions administratives de prise en charge des frais de transports sanitaires, notamment : - les frais de transports sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire (article L. 322-5) ; - la prescription médicale doit indiquer le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du malade (article R. 322-10-2). En revanche, jusqu'à présent, les conditions médicales de prise en charge des frais de transports n'étaient pas précisées, c'est l'objet du référentiel médical annexé au présent accord. A travers cet accord de bon usage des soins, les parties signataires entendent mettre en place des actions permettant d'optimiser, hors transport en ambulance donnant lieu à supplément pour urgence, l'adéquation du mode de transport prescrit au degré d'autonomie du patient en s'appuyant sur le référentiel médical validé par l'ANAES. Article 1er Champ de l'accord Le présent accord régit les engagements respectifs des caisses, des médecins libéraux conventionnés, concernant le bon usage des prescriptions de transports (ambulances, taxis et VSL). Il a vocation à être étendu, sous une forme adaptée, à l'ensemble des prescriptions médicales, publiques, privées, hospitalières ou ambulatoires. Article 2 Objectifs médicalisés d'évolution des pratiques La finalité de cet accord est de mettre en place un système fondé à la fois sur les critères de prise en charge administrative des transports et sur le degré d'autonomie du patient. L'utilisation du référentiel médical par les prescripteurs favorisera une évolution du nombre de transports en ambulance au profit du nombre de transports assis professionnalisés (VSL et taxis) sur des critères essentiellement médicaux.
Article 3 Indicateur de suivi Pour la durée de l'application de l'accord, les parties signataires se fixent comme indicateur d'usage du référentiel de prescription de transport, hors transport en ambulance donnant lieu à supplément pour urgence, le rapport entre le nombre de transports remboursés en ambulance et le nombre total de transports (ambulances, taxis et VSL) remboursés. Seules les prescriptions émanant des médecins généralistes seront prises en compte dans le calcul de l'indicateur. 35 % des transports prescrits par un médecin généraliste sont aujourd'hui des transports en ambulance. Les parties signataires se fixent comme objectif une diminution de 10 % de ce taux. Pour moitié, cet objectif devra être atteint un an après la parution du présent accord au Journal officiel. Article 4 Actions mises en oeuvre Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en place des actions de communication afin d'optimiser les comportements des différents acteurs : - actions de communication et d'information à destination des professionnels et des patients notamment sur le référentiel médical d'aide à la prescription mais également sur la réglementation en vigueur ; - actions d'information réalisées par les instances conventionnelles départementales ; - les parties signataires s'entendent dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle d'organiser des actions auprès des professionnels de santé concernés sur le thème de cet accord ; - de la même manière, ils conviennent de sensibiliser les pouvoirs publics, la conférence des doyens et les représentants des enseignants de médecins généralistes sur le rôle de la formation initiale et ainsi d'impliquer au plus tôt les professionnels concernés. Article 5 Suivi de l'accord et évaluation du résultat des actions Les parties signataires conviennent de faire des bilans réguliers de l'application de l'accord. En conséquence, un comité d'orientation et de suivi des accords (COSA), réunissant les signataires est mis en place et élargi en tant que de besoin aux représentants des professions impliquées par ces accords. Une analyse quantitative du poste des transports, en montant, en nombre de transports remboursés, et par origine (généralistes, spécialistes, hôpital) sera élaborée chaque semestre durant la durée de l'accord. Une évaluation du nombre de transports prescrits en ambulance au regard de l'ensemble des transports sanitaires prescrits sera notamment effectuée. Un bilan annuel sera réalisé. Article 6 Durée de l'accord Cet accord prend effet un jour franc à compter de la date de publication au Journal officiel de l'approbation par les ministres. Il est conclu pour une durée de deux ans. Article 7 Résiliation de l'accord L'accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de : - violation grave et répétée des engagements de l'accord du fait de l'une des parties ; - modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins. La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois. Article 8 Application de l'accord Cet accord s'applique à l'ensemble du territoire national. Fait à Paris, le 23 juillet 2003.
Le président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, J.-M. Spaeth La présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, J. Gros Le président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, G. Quevillon Le président de la Fédération française des médecins généralistes MG France, P. Costes
A N N E X E
RÉFÉRENCES MÉDICALES D'AIDE À LA PRESCRIPTION DU TRANSPORT SANITAIRE
Ce référentiel est construit en fonction du degré d'autonomie du patient. A cet effet, « La classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages ; un manuel de classification des conséquences des maladies », document édité en France par l'INSERM, a servi de support à l'élaboration de références médicales d'aide à la prescription du transport sanitaire. Les éléments liés à l'urgence et aux caractéristiques réglementaires des moyens de transport sanitaire sont également pris en compte. 1. Critère concernant le transport en ambulance, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie C Les déficiences et les incapacités nécessitant soit : - un transport du patient en position obligatoirement allongée, ou demi-assise ; - un transport avec surveillance du patient par une personne qualifiée (risque suicidaire, malade agité ou potentiellement agité, malade sous perfusion, malade sous oxygénothérapie...) ; - un transport avec brancardage ou portage du patient. 2. Critères concernant le transport en VSL, véhicule de transports sanitaires terrestres de catégorie D ou en taxi 2.1. Caractéristiques du transport en VSL ou en taxi : « Justifient d'un transport en VSL ou en taxi les malades dont le handicap permanent ou transitoire n'impose ni brancardage ni portage mais nécessite un transport assis et un accompagnement à la marche et à l'accomplissement des formalités liées au motif des déplacements de la part d'un personnel qualifié, ou dont la pathologie implique le respect de règles rigoureuses d'hygiène notamment de la désinfection du véhicule. » Le transport des malades, même assis, sous perfusion ou nécessitant (ou risquant de nécessiter) une oxygénothérapie ne relève pas du VSL ou du taxi. Par ailleurs, le VSL ou le taxi ne peut assurer un service d'urgence. 2.2. Critères médicaux. 2.2.1. Les déficiences et les incapacités portant sur l'autonomie du patient, qui nécessitent l'accompagnement à la marche et à l'accomplissement des formalités : Certaines déficiences de l'intelligence : Le retard mental ; La désorientation. Certaines incapacités concernant la communication : Incapacités concernant la parole (mutisme, dysphasie) ; Incapacités concernant l'écoute (déficience auditive sévère) ; Incapacité concernant la vision (déficience visuelle importante). Certaines incapacités concernant la locomotion : Incapacité à monter seul les escaliers ; Difficultés à entrer ou sortir, sans aide, d'une voiture ; Difficultés à monter ou descendre des transports en commun. Les déficiences de l'équilibre (risques de chutes...). 2.2.2. Les déficiences qui nécessitent le respect rigoureux des règles d'hygiène : Les déficiences sévères de la continence. 2.2.3. La prévention du risque infectieux qui nécessite pour : Certaines déficiences sévères de l'immunité du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule avant son transport ; Certaines maladies infectieuses du patient, la désinfection rigoureuse du véhicule après son transport. 2.2.4. Les risques de décompensation en cours de transport : Asthénie sévère ou troubles dyspeptiques après radiothérapie ou chimiothérapie. ACCORD NATIONAL DE BON USAGE DES SOINS EN MATIÈRE DE PRESCRIPTION D'EXAMENS BIOLOGIQUES DANS LE CADRE D'UNE EXPLORATION THYROÏDIENNE Entre, d'une part, M. P. Costes, président de la Fédération française des médecins généralistes MG-France, Et, d'autre part, M. J.-M. Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, Mme J. Gros, présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, M. G. Quevillon, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes. Préambule Le diagnostic ou le suivi des pathologies thyroïdiennes fait notamment appel à des dosages biologiques pertinents. Pour autant, tous ces examens ne doivent pas être utilisés systématiquement et doivent toujours être interprétés en fonction de l'examen clinique. Plus particulièrement, la prescription concomitante des dosages de T3 libre, T4 libre et TSH n'est justifiée que dans des indications médicales précises (recommandations ANAES - février 2000). 1. Champ de l'accord Le présent accord régit les engagements respectifs des caisses et des médecins libéraux conventionnés concernant la bonne utilisation des examens biologiques pour l'exploration de la fonction thyroïdienne. Il a vocation à être étendu, sous une forme adaptée, à l'ensemble des prescriptions, publiques, privées, hospitalières ou ambulatoires. Les parties signataires s'accordent pour réaffirmer que la prescription concomitante de T3 L, T4 L et TSH relève d'indications médicales exceptionnelles. 2. Etat des lieux Au niveau national, la prescription concomitante des T3 L, T4 L et TSH représente un nombre d'examens de l'ordre de 10 % du nombre total de bilans biologiques thyroïdiens (T3 L et/ou T4 L et/ou TSH). En montant remboursé la part que représente la prescription concomitante des T3 L, T4 L et TSH est proche de 20 %. Par ailleurs, on observe une forte progression en 2002 par rapport à 2001, chiffrée à plus 25 % en nombre d'examens et à plus 27 % en montants remboursés. 3. Objectif médicalisé d'évolution des pratiques Au niveau national, au terme de l'application de l'accord, les parties signataires conviennent de mettre un terme (1) aux prescriptions concomitantes de T3 L, T4 L et TSH.
(1) Hors situations référencées par l'ANAES.
4. Indicateur de suivi Afin de suivre l'évolution des pratiques, les signataires retiennent l'indicateur suivant : - rapport du nombre de prescriptions concomitantes de T3 L, T4 L et TSH sur le nombre total de bilans biologiques thyroïdiens. Les parties signataires s'entendent pour que cet indicateur diminue de moitié (passage de 10 % à 5 %) pendant la première année d'application du présent accord.
5. Actions mises en oeuvre Les parties signataires conviennent de mettre en place un plan de communication afin d'aider à la modification des comportements. Pour ce faire, un rappel des recommandations de l'ANAES sera effectué notamment par l'assurance maladie. Dans chaque région, et notamment dans celles où cette pratique est particulièrement importante, des rappels individualisés peuvent être envisagés. A ce titre, les caisses s'aideront des données contenues dans leur système informationnel pour adapter des campagnes d'informations personnalisées auprès des professionnels les plus concernés. Les parties signataires s'entendent dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle d'organiser des actions auprès des professionnels de santé concernés sur le thème de cet accord. De la même manière, ils conviennent de sensibiliser les pouvoirs publics, la conférence des doyens et les représentants des enseignants de médecins généralistes sur le rôle de la formation initiale et ainsi d'impliquer au plus tôt les professionnels concernés. 6. Suivi de l'accord Les parties signataires conviennent de faire des bilans réguliers de l'application de l'accord, en tout état de cause, au minimum à la fin de chaque semestre. Un tableau de bord décrivant le nombre d'examens et les montants remboursés par les caisses sera élaboré par type de dosage et par région. Un comparatif par semestre et par an y figurera. En conséquence, un comité d'orientation et de suivi des accords (COSA), réunissant les signataires, est mis en place et élargi en tant que de besoin aux représentants des professions impliquées par ces accords. 7. Durée de l'accord Cet accord prend effet un jour franc à compter de la date de publication au Journal officiel de l'approbation par les ministres. Il est conclu pour une durée de deux ans, tacitement reconduit. 8. Conditions de résiliation de l'accord L'accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de : - violation grave et répétée des engagements de l'accord du fait de l'une des parties ; - modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins. La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois. 9. Application de l'accord Cet accord s'applique à l'ensemble du territoire national. Fait à Paris, le 23 juillet 2003.
Le président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, J.-M. Spaeth La présidente du conseil d'administration de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole, J. Gros Le président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, G. Quevillon Le président de la Fédération française des médecins généralistes MG France, P. Costes